Wniosek - wsparcie w procesie rekrutacji

Wniosek o udzielenie wsparcia w procesie rekrutacji dla kandydatów na studia:

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Telefon

Forma studiów, jakie chciałby(-aby) Pan/Pani podjąć *

studia stacjonarne

studia niestacjonarne

Poziom kształcenia, na jakim chciałby(-aby) Pan/Pani podjąć studia *

studia pierwszego stopnia

studia drugiego stopnia

Stopień niepełnosprawności (proszę zaznaczyć właściwy stopień niepełnosprawności orzeczony przez komisję lekarską) *

stopień znaczny

stopień umiarkowany

stopień lekki

brak orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Rodzaj niepełnosprawności *

niesprawność narządu ruchu

niesprawność narządu wzroku

niesprawność narządu słuchu

inna szczególna potrzeba

inna odpowiedź

Trudności w nauce i studiowaniu *

proszę opisać trudności, które wynikają ze stanu zdrowia i mogą mieć wpływ na studia

Rodzaj oczekiwanej pomocy *

proszę opisać jakiej pomocy Pan/Pani oczekuje

Oświadczam, że *

podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym

Oświadczam, że *

zobowiązuję się do bieżącego uaktualniania przedłożonych do wglądu dokumentów, jeśli mają one charakter okresowy.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych kontaktowych w celu przekazywania mi informacji nt. wydarzeń organizowanych przez Biuro ds. Osób z Niepełnosprawnościami: obozach, konferencjach, zawodach sportowych, jak również o możliwościach uzyskania wsparcia poza Politechniką Częstochowską (np. w ramach programów finansowanych ze środków PFRON).

Wyrażam zgodę

Klauzula informacyjna RODO dot. przetwarzania danych osobowych dostępna jest w zakładce Kandydat

Oświadczam, że *

zapoznałem się z klauzulą

Politechnika Częstochowska uczelnią dostępną.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.